Gender-Affirming Hormone Therapy กับความเสี่ยงของระบบหัวใจและหลอดเลือดในนักดำน้ำอาชีพ: สิ่งที่แพทย์เวชศาสตร์การดำน้ำควรรู้
การดูแลสุขภาพของบุคคลข้ามเพศ (Transgender and Gender Diverse; TGD) ได้กลายเป็นประเด็นสำคัญของเวชศาสตร์สมัยใหม่ เนื่องจากการเข้าถึง Gender-Affirming Hormone Therapy (GAHT) เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องทั่วโลก การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่ได้ส่งผลเพียงต่อรูปลักษณ์ภายนอกเท่านั้น แต่ยังมีผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบโลหิต เมแทบอลิซึม สมรรถภาพทางกาย และการตอบสนองต่อความเครียดทางสรีรวิทยา ซึ่งล้วนเป็นองค์ประกอบสำคัญในการประเมินความพร้อมของนักดำน้ำอาชีพ (Occupational Diver) ที่ต้องทำงานภายใต้สภาวะแวดล้อมความดันสูง (Hyperbaric Environment) (Coleman et al., 2022; Bennett & Elliott, The Physiology and Medicine of Diving)
หลักการสำคัญของเวชศาสตร์การดำน้ำในปัจจุบันคือ การประเมินความเสี่ยงจากพยาธิสรีรวิทยาที่แท้จริง (Physiological Risk Assessment) มากกว่าการตัดสินจากเพศกำเนิดหรืออัตลักษณ์ทางเพศ ดังนั้น การที่บุคคลได้รับ GAHT จึงไม่ถือเป็นข้อห้ามในการดำน้ำโดยตัวของมันเอง แต่แพทย์จำเป็นต้องเข้าใจผลของฮอร์โมนต่อระบบต่าง ๆ เพื่อประเมินความเสี่ยงเฉพาะบุคคลอย่างถูกต้อง (WPATH Standards of Care Version 8; Endocrine Society Clinical Practice Guideline)
การเปลี่ยนแปลงของระบบหัวใจและหลอดเลือดในผู้รับ Feminizing Hormone Therapy
การรักษาแบบ Male-to-Female (MtF) หรือ Transfeminine GAHT ประกอบด้วยการให้ 17β-Estradiol ร่วมกับยาต้านแอนโดรเจน เช่น Spironolactone หรือ Cyproterone acetate เป้าหมายคือการลดระดับ Testosterone และเพิ่มระดับ Estradiol ให้อยู่ในช่วงสรีรวิทยาของเพศหญิง (Hembree et al.; Coleman et al.)
Estradiol มีผลโดยตรงต่อการทำงานของเยื่อบุหลอดเลือด (vascular endothelium) ผ่านการกระตุ้น endothelial nitric oxide synthase (eNOS) ทำให้มีการสร้าง Nitric Oxide (NO) เพิ่มขึ้น ส่งผลให้หลอดเลือดคลายตัว ลด arterial stiffness และช่วยปรับปรุง endothelial function นอกจากนี้ยังลดการแสดงออกของ inflammatory cytokines และลด oxidative stress ภายในผนังหลอดเลือด จึงอธิบายได้ว่าผู้ที่ได้รับ estrogen มักมีระดับ HDL cholesterol สูงขึ้น และ LDL cholesterol ลดลง เมื่อเทียบกับก่อนเริ่มรักษา ซึ่งเป็นลักษณะของ lipid profile ที่ดูเหมือน “ป้องกันโรคหลอดเลือดแดงแข็ง” (Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology; Williams Textbook of Endocrinology)
อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงของไขมันในเลือดไม่ใช่ตัวกำหนดความเสี่ยงทั้งหมด เพราะเอสโตรเจนยังส่งผลต่อระบบการแข็งตัวของเลือด (Hemostatic System) อย่างชัดเจน โดยเพิ่มระดับ Fibrinogen, Factor VII, Factor VIII และ Factor X พร้อมทั้งลดการทำงานของ Protein S และเพิ่มความต้านทานต่อ Activated Protein C ส่งผลให้สมดุลของระบบห้ามเลือดเปลี่ยนเข้าสู่ภาวะ Procoagulant State ซึ่งเพิ่มโอกาสเกิด Venous Thromboembolism (VTE) ได้แก่ Deep Vein Thrombosis (DVT) และ Pulmonary Embolism (PE) (Bouck et al., 2023)
ข้อมูลจากการศึกษาระยะยาวในประเทศเนเธอร์แลนด์ ซึ่งติดตามผู้ป่วยที่ได้รับ GAHT หลายพันราย พบว่าอุบัติการณ์ของ VTE ในกลุ่ม Transfeminine สูงกว่าประชากรทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในผู้ที่ได้รับ oral estrogen และมีปัจจัยเสี่ยงร่วม เช่น อายุที่มากขึ้น การสูบบุหรี่ โรคอ้วน หรือภาวะลิ่มเลือดอุดตันในครอบครัว ขณะที่การใช้ Transdermal Estradiol ให้ความเสี่ยงต่ำกว่าอย่างชัดเจน จึงเป็นแนวทางที่หลายสมาคมแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (Bouck et al., 2023; Endocrine Society Guideline)
ในบริบทของเวชศาสตร์การดำน้ำ ภาวะ VTE มีความสำคัญเป็นพิเศษ เนื่องจากการเกิด Pulmonary Embolism ระหว่างการปฏิบัติงานใต้น้ำอาจทำให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน หมดสติ และเสียชีวิตได้ ดังนั้นการประเมินก่อนออกใบรับรองแพทย์จึงควรครอบคลุมประวัติการเกิด DVT/PE ประวัติครอบครัว การสูบบุหรี่ โรคหัวใจและหลอดเลือด และชนิดของฮอร์โมนที่ใช้ มากกว่าการพิจารณาเพียงสถานะความเป็นบุคคลข้ามเพศ
การเปลี่ยนแปลงในผู้รับ Masculinizing Hormone Therapy
ในทางตรงกันข้าม การรักษาแบบ Female-to-Male (FtM) หรือ Transmasculine GAHT ใช้ Testosterone เป็นหลัก ฮอร์โมนดังกล่าวกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงผ่านการเพิ่มการหลั่ง Erythropoietin และการลดระดับ Hepcidin ส่งผลให้ Hemoglobin และ Hematocrit เพิ่มขึ้นภายในช่วง 6–12 เดือนแรกของการรักษา การเปลี่ยนแปลงนี้สัมพันธ์กับการเพิ่มความสามารถในการลำเลียงออกซิเจน แต่หาก Hematocrit สูงเกินประมาณ 54% จะเพิ่มความหนืดของเลือดและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะลิ่มเลือดได้ (Endocrine Society Guideline; Williams Textbook of Endocrinology)
นอกจากผลต่อระบบเลือดแล้ว Testosterone ยังทำให้ Lean Body Mass เพิ่มขึ้น มวลกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น มวลไขมันลดลง และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อดีขึ้น ขณะที่ระดับ HDL มักลดลง และ LDL กับ Triglyceride อาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย อย่างไรก็ตาม หลักฐานจากการศึกษาระยะยาวยังไม่พบการเพิ่มขึ้นของอัตราการเกิด Major Adverse Cardiovascular Events (MACE) อย่างสม่ำเสมอในผู้ที่ได้รับการติดตามรักษาอย่างเหมาะสม จึงแนะนำให้ติดตาม Hematocrit ความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจเป็นระยะ มากกว่าการจำกัดการทำงานหรือการดำน้ำ
ความหมายต่อการประเมินนักดำน้ำอาชีพ
การดำน้ำอาชีพก่อให้เกิดความเครียดต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดจากการเปลี่ยนแปลงของความดัน การเพิ่ม venous return การหดตัวของหลอดเลือดจากความเย็น และการเปลี่ยนแปลงของก๊าซที่ละลายในเลือด ดังนั้น การประเมินความเสี่ยงจึงควรอาศัยข้อมูลทางสรีรวิทยาที่เป็นปัจจุบันของผู้ป่วยแต่ละราย ไม่ใช่อาศัยเพศกำเนิดหรือการได้รับฮอร์โมนเพียงอย่างเดียว
แนวทางของสมาคมต่อมไร้ท่อและ WPATH สนับสนุนให้ประเมินปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยการตรวจระดับไขมันในเลือด การคัดกรองเบาหวาน การวัดความดันโลหิต และการติดตามผลเลือดเป็นระยะ ส่วนในผู้รับ estrogen ควรให้ความสำคัญกับการประเมินความเสี่ยงของ VTE และการเลือกชนิดของฮอร์โมนที่เหมาะสม ขณะที่ผู้รับ testosterone ควรเฝ้าระวังภาวะ erythrocytosis และปรับขนาดยาหาก Hematocrit สูงเกินเกณฑ์
ดังนั้น หลักฐานทางวิทยาศาสตร์ในปัจจุบันจึงสนับสนุนว่า Gender-Affirming Hormone Therapy ไม่ใช่ข้อห้ามในการดำน้ำอาชีพ หากผู้ป่วยได้รับการประเมินตามมาตรฐานเดียวกับประชากรทั่วไป และได้รับการจัดการปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์อย่างเหมาะสม การตัดสินใจควรตั้งอยู่บนพื้นฐานของสรีรวิทยา ความสามารถในการปฏิบัติงาน และโรคร่วมของแต่ละบุคคล มากกว่าการเหมารวมจากอัตลักษณ์ทางเพศ ซึ่งสอดคล้องกับหลักการของเวชศาสตร์เฉพาะบุคคล (personalized medicine) และแนวทางการแพทย์เชิงประจักษ์ในปัจจุบัน (Coleman et al., 2022; Endocrine Society Guideline; Bouck et al., 2023)
————
ความเสี่ยงทางระบบประสาท (Neurological Considerations) และผลของ GAHT ต่อการดำน้ำ
นอกจากระบบหัวใจและหลอดเลือดแล้ว ระบบประสาทเป็นอีกระบบหนึ่งที่ได้รับความสนใจอย่างมากในเวชศาสตร์การดำน้ำ เนื่องจากสมองเป็นอวัยวะที่ไวต่อการเปลี่ยนแปลงของความดัน ออกซิเจน และการเกิดฟองก๊าซ (gas emboli) ความผิดปกติของระบบประสาทเพียงเล็กน้อยอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุใต้น้ำได้ ดังนั้นแนวทางของ European Diving Technology Committee (EDTC) จึงกำหนดว่า ผู้ที่จะได้รับใบรับรองการดำน้ำอาชีพต้องไม่มีโรคทางระบบประสาทที่อาจลดระดับความรู้สึกตัว การรับรู้ หรือการควบคุมการเคลื่อนไหว โดยเกณฑ์ดังกล่าวใช้เหมือนกันทุกเพศ รวมถึงบุคคลข้ามเพศ (EDTC Medical Assessment of Fitness to Dive; Bennett & Elliott, The Physiology and Medicine of Diving)
คำถามที่ถูกศึกษามากในช่วงหลังคือ ฮอร์โมนเพศมีผลต่อความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) หรือไม่ โดยเฉพาะในผู้ที่ได้รับ Feminizing Hormone Therapy ซึ่งใช้ Estradiol เป็นเวลานาน
ในเชิงชีววิทยา Estradiol มีผลต่อระบบหลอดเลือดสองด้าน ด้านหนึ่งช่วยเพิ่มการสร้าง Nitric Oxide ลด endothelial dysfunction และลดการอักเสบของหลอดเลือด แต่อีกด้านหนึ่งกลับเพิ่มการแข็งตัวของเลือดผ่านการเพิ่มระดับ coagulation factors จึงอาจเพิ่มโอกาสเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำและอาจสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด (ischemic stroke) ในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงร่วม เช่น อายุที่มากขึ้น การสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือภาวะอ้วน (Hembree et al., 2017; Bouck et al., 2023)
อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาหลักฐานจากการศึกษาขนาดใหญ่ ความเสี่ยงดังกล่าวไม่ได้สูงเท่าที่เคยเชื่อในอดีต เนื่องจากการศึกษาในช่วงแรกส่วนใหญ่ใช้ Ethinyl Estradiol ซึ่งเป็นฮอร์โมนรุ่นเก่าที่มีผลกระตุ้นการแข็งตัวของเลือดสูง ปัจจุบันแนวทางมาตรฐานเปลี่ยนมาใช้ 17β-Estradiol ซึ่งมีความปลอดภัยมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในรูปแบบ Transdermal Estradiol ที่หลีกเลี่ยง first-pass hepatic metabolism ส่งผลให้การกระตุ้นการสร้าง coagulation factors ลดลง ความเสี่ยงของ VTE และ stroke จึงต่ำกว่าการใช้ฮอร์โมนชนิดรับประทาน (Canonico et al., 2007; Coleman et al., 2022)
อีกประเด็นหนึ่งที่ถูกกล่าวถึงในเวชศาสตร์คนข้ามเพศ คือการใช้ Cyproterone Acetate (CPA) ซึ่งเป็นยาต้านแอนโดรเจนที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในยุโรปและบางประเทศในเอเชีย มีหลักฐานจากการศึกษาทางระบาดวิทยาหลายฉบับพบว่า การได้รับ CPA ขนาดสูงเป็นเวลานาน โดยเฉพาะมากกว่า 25–50 mg/day มีความสัมพันธ์กับการเกิด Intracranial Meningioma เนื่องจากเซลล์ meningioma จำนวนมากมีตัวรับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน (Progesterone Receptor) ทำให้การได้รับโปรเจสตินในระยะยาวอาจกระตุ้นการเจริญเติบโตของเนื้องอกได้ (Weill et al., 2021; European Medicines Agency, 2020)
อย่างไรก็ตาม ขนาดของ CPA ที่ใช้ในการรักษา Gender Dysphoria ในปัจจุบันมักอยู่ที่ 10–12.5 mg/day หรือมีแนวโน้มลดการใช้ลง และเปลี่ยนไปใช้ Spironolactone หรือ GnRH agonists มากขึ้น จึงยังไม่มีหลักฐานว่าการใช้ในขนาดมาตรฐานดังกล่าวเพิ่มความเสี่ยงของ meningioma อย่างมีนัยสำคัญ แต่แพทย์ควรหลีกเลี่ยงการใช้ขนาดสูงเป็นเวลานาน และควรหยุดยาเมื่อพบเนื้องอกชนิดนี้ (Coleman et al., 2022; WPATH SOC-8)
ในแง่ของเวชศาสตร์การดำน้ำ ความผิดปกติของระบบประสาทที่เกิดจาก GAHT ไม่ถือเป็นข้อห้ามโดยตรงต่อการดำน้ำ หากไม่มีภาวะทางระบบประสาทที่ส่งผลต่อการรับรู้ การทรงตัว การเคลื่อนไหว หรือระดับความรู้สึกตัว ดังนั้น EDTC จึงไม่ได้กำหนดเกณฑ์ประเมินเฉพาะสำหรับบุคคลข้ามเพศ แต่ยังคงใช้ Neurological Assessment มาตรฐานเช่นเดียวกับประชากรทั่วไป ได้แก่ การซักประวัติโรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก การบาดเจ็บสมอง การตรวจระบบประสาท และการประเมินความสามารถในการปฏิบัติงาน (EDTC Medical Assessment Guidelines)
⸻
สมรรถภาพทางกาย (Physical Performance) และเกณฑ์ 12 METs
หนึ่งในความเข้าใจผิดที่พบบ่อยคือ การได้รับฮอร์โมนข้ามเพศทำให้สมรรถภาพทางกายลดลงจนไม่สามารถประกอบอาชีพที่ต้องใช้แรงได้ เช่น การดำน้ำอาชีพ การทหาร หรือการดับเพลิง ความเชื่อนี้ไม่ได้สอดคล้องกับหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ในปัจจุบัน
การประเมินสมรรถภาพของนักดำน้ำอาชีพไม่ได้อาศัยเพศกำเนิดเป็นตัวกำหนด แต่ประเมินจาก Functional Capacity ซึ่งสามารถวัดได้ด้วย Metabolic Equivalent of Task (MET) โดย 1 MET หมายถึงอัตราการใช้ออกซิเจนขณะพักประมาณ 3.5 mL O₂/kg/min (Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology; American College of Sports Medicine, ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription)
แนวทางของ EDTC กำหนดว่าผู้ดำน้ำอาชีพควรมีสมรรถภาพอย่างน้อย 12 METs ซึ่งเทียบเท่าการใช้ออกซิเจนประมาณ 42 mL/kg/min หรือการออกกำลังกายระดับหนัก เช่น การวิ่งต่อเนื่อง การแบกอุปกรณ์หนัก หรือการทำงานในสภาพแวดล้อมที่มีความเครียดทางสรีรวิทยาสูง (EDTC Medical Assessment Guidelines)
การได้รับ Testosterone ในผู้ชายข้ามเพศทำให้มวลกล้ามเนื้อ ความแข็งแรง และความเข้มข้นของ Hemoglobin เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ VO₂max มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นภายใน 6–12 เดือนแรกของการรักษา ขณะที่การได้รับ Estradiol ในผู้หญิงข้ามเพศทำให้ Lean Body Mass และ Hemoglobin ลดลง ส่งผลให้ VO₂max ลดลงจากค่าพื้นฐานของเพศกำเนิดประมาณ 5–15% อย่างไรก็ตาม การลดลงนี้ไม่ได้หมายความว่าบุคคลดังกล่าวจะไม่สามารถผ่านเกณฑ์ 12 METs ได้ หากยังคงมีการฝึกสมรรถภาพอย่างสม่ำเสมอ (Harper et al., 2021; Roberts et al., 2020)
ดังนั้น ในเวชศาสตร์การดำน้ำ สิ่งที่แพทย์ควรประเมินคือ สมรรถภาพจริงของผู้ปฏิบัติงาน ผ่านการทดสอบออกกำลังกาย (Exercise Stress Test หรือ Cardiopulmonary Exercise Testing; CPET) มากกว่าการคาดการณ์จากเพศกำเนิดหรือการได้รับฮอร์โมนเพียงอย่างเดียว ซึ่งเป็นหลักการสำคัญของการแพทย์เชิงประจักษ์และเวชศาสตร์อาชีวอนามัยสมัยใหม่
⸻
เอกสารอ้างอิง
* Bennett PB, Elliott DH. The Physiology and Medicine of Diving. 5th ed.
* Coleman E, et al. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8. Int J Transgend Health. 2022.
* Hembree WC, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons. J Clin Endocrinol Metab. 2017.
* Bouck EG, et al. Gender-Affirming Hormone Therapy and Thromboembolic Risk. Res Pract Thromb Haemost. 2023.
* Guyton AC, Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 15th ed.
* American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 11th ed.
* Canonico M, et al. Postmenopausal Hormone Therapy and Cardiovascular Disease. Circulation. 2007.
* Weill A, et al. Use of Cyproterone Acetate and Risk of Intracranial Meningioma. BMJ. 2021.
* Harper J, et al. How Does Hormone Transition in Transgender Women Change Body Composition, Muscle Strength and Haemoglobin? Br J Sports Med. 2021.
* Roberts TA, et al. Effects of Gender-Affirming Hormone Therapy on Athletic Performance. Sports Medicine. 2020.
#Siamstr #nostr #medicine